Vollmacht zur Abholung einer Bestellung

City Apotheke Berlin – Blütenversand

Hiermit bevollmächtige ich die nachfolgend genannte Person, meine Bestellung bei der City Apotheke Berlin – Blütenversand abzuholen. Diese Vollmacht gilt ausschließlich für die unten angegebene Bestellung.

Angaben zur Bestellung

Bestellnummer (6-stellig)

Externe Bestell-ID (optional)

Patient / Vollmachtgeber

Name, Vorname

Geburtsdatum

Wohnsitz (Straße, PLZ, Ort)

Bevollmächtigte Person

Name, Vorname

Geburtsdatum

Wohnsitz (Straße, PLZ, Ort)

Ausweis des Patienten

Ausweiskopien auswählen, in das Feld ziehen oder mit Strg + V einfügen. Mehrere Bilder sind möglich, etwa Vorder- und Rückseite. Am Handy öffnet sich auch die Kamera. Alternativ leer lassen und eine Ausweiskopie als separate Seite mitgeben.

Platz für Ausweiskopie des Patienten JPG, PNG, WEBP oder HEIC · Vorder- und Rückseite einzeln oder gemeinsam, bis zu vier Bilder

Die Ausweiskopie des Patienten wird als separate Seite beigelegt.

Das Bild bleibt auf diesem Gerät. Es wird nicht an die Apotheke oder an Dritte übertragen und erscheint nur im Ausdruck bzw. in der gespeicherten PDF-Datei.

Die bevollmächtigte Person ist berechtigt, die oben genannte Bestellung in meinem Namen entgegenzunehmen. Mir ist bekannt, dass zur Abholung ein gültiger Lichtbildausweis der bevollmächtigten Person vorzulegen ist. Diese Vollmacht gilt nur in Verbindung mit der angegebenen Bestellung und erlischt automatisch nach deren Abholung.

Ort, Datum

Unterschrift Patient / Vollmachtgeber

Unterschrift bevollmächtigte Person

Bitte beide Unterschriften handschriftlich leisten – eine getippte Angabe ist nicht ausreichend.